פוליסת סיעוד היא ביטוח שמטרתו להבטיח כיסוי פיננסי במקרה של מצב סיעודי, כלומר כאשר אדם זקוק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות כמו אכילה, רחצה, הליכה והלבשה.
פוליסה זו יכולה להימצא כחלק מביטוח בריאות פרטי, ביטוח דרך מקום העבודה או ביטוח לאומי.
בדרך כלל, הפוליסה מציעה תשלום חודשי למבוטח או לבני משפחתו לצורך מימון טיפולים סיעודיים בבית או בבית אבות.
כל פוליסת סיעוד כוללת תנאים ספציפיים שמגדירים את קריטריונים הזכאות, ולעיתים יש צורך בהגשת מסמכים רפואיים להוכחת המצב הסיעודי.
לרוב מי שמתמודד עם תביעות מסוג זה הם בני המשפחה והקרובים לאדם הסיעודי, המתמודדים עם נטל רב, חוסר הבנה ובירוקרטיה.
מטרת המדריך לסייע למשפחות להבין טוב יותר את המושגים ולפשט את הליך התמודדות המורכב מול חברות הביטוח.
שלב 1: הבנת הזכויות כדי להתחיל בתהליך, עליכם להבין מהם תנאי הסיעוד שמגיעים לאדם המבוטח. קיימת הבחנה בין ביטוח סיעוד פרטי לבין ביטוח סיעוד מטעם קופות החולים וביטוח לאומי. יש לקרוא את הפוליסה ולוודא שיש זכאות לתשלום עבור מצב סיעודי.
שלב 2: פנייה לחברת הביטוח ברגע שיש לכם את כל המידע, הפנו פנייה רשמית לחברת הביטוח עם כל המסמכים הרלוונטיים:
שלב 3: הגשת בקשה לפיצוי חברות הביטוח דורשות את הגשת הבקשה תוך מסמכים מקיפים, לעיתים בהמלצת רופא. כמו כן, יש להקפיד על הגשת כל המסמכים בצורה מסודרת ומפורטת.
שלב 4: ההתמודדות עם דחיות לעיתים, חברות הביטוח מסרבות לשלם או דוחות את הבקשה. במידה שקיבלתם תשובה שלילית או דחייה:
לקוחות שאלו?
מהם הקריטריונים לקבלת תשלום סיעוד?
התשלום ניתן כאשר המבוטח נמצא במצב סיעודי, כלומר לא מסוגל לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות (כמו רחצה, אכילה, הליכה, וכו').
מה לעשות אם חברת הביטוח מסרבת לשלם?
אם חברת הביטוח מסרבת, כדאי לבדוק אם יש חוסר בהבנת תנאי הפוליסה או אם המסמכים הרפואיים אינם מספיקים. פנייה למומחים וייעוץ משפטי יכולים להועיל במצבים כאלה.
האם אפשר להגיש תביעה גם אם לא הגשתי מייד לאחר היווצרות המצב הסיעודי?
כן. יש לעיתים מגבלות זמן, אך עדיין ניתן להגיש תביעה גם לאחר זמן מסוים. פנה לייעוץ משפטי כדי להבין את המגבלות.
האם ניתן להגיש תביעה גם לביטוח לאומי במקביל?
כן, ניתן להגיש תביעה לביטוח לאומי לקבלת קצבת סיעוד במקביל לקבלת סיעוד מחברת ביטוח פרטית. הביטוח הלאומי מתפקד לספק סיוע כלכלי לצורך טיפול סיעודי לאנשים הזקוקים לכך, בעוד שחברת הביטוח הפרטי מציעה כיסוי נוסף. כל אחד מהם פועל על פי תנאים שונים, והם אינם שוללים אחד את השני.
בסופו של דבר, חשוב להבין כי תהליך התביעה יכול להיות מאתגר ומורכב, אך קיימות דרכים להתמודד עם המכשולים ולממש את הזכויות המגיעות לכל אדם.
הבהרה: המידע המובא לעיל הוא כללי ואינו מהווה ייעוץ משפטי.
עו"ד ענת דקל – פתרונות משפטיים בסגנון שונה, שישחררו אותך מכל דאגה.